Módulo Básico #1: Explanação sistemática dos raios X, tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia

É comum que os mais iniciantes e até alguns intermediários fiquem confusos com certos ramos da radiologia. No primeiro post do módulo básico teremos uma explanação sistemática dos principais métodos de imagem que conhecemos. Alguns conceitos mais detalhados e que requerem uma análise minuciosa serão colocados no blog posteriormente.

Obs: Como a próxima postagem provavelmente será uma videoaula, existe a possibilidade da mesma demorar um pouco para ir ao ar e eu linkar a mesma aqui, via youtube.

Boa leitura!

Raios X

Como já mencionado no post de nomenclatura e introdução a radiologia, os raios X possuem a nomenclatura de radiopaco e radiotransparente. Possuindo diferentes tons de cinza para caracterizar as lesões, sabemos também que a ordem de opacidade de uma forma crescente é: Pulmões, gordura, partes moles e osso. Relembrando esses conceitos básicos podemos falar mais sobre o tema sem demais complicações.

Quais as vantagens e desvantagens dos raios x ou seja, da radiologia convencional?

Inicialmente podemos citar como vantagem a praticidade do raio x, o custo, que, comparado com alguns outros métodos de imagem, é mais barato e até mesmo o tamanho do aparelho, que quando comparado a uma máquina de ressonância ou de tomografia esboça um tamanho bem menor.

As desvantagens são grandes também, mas, SEM DÚVIDA ALGUMA, a principal desvantagem desse método de aquisição de imagens é a sobreposição de imagens. Marcelo, o que é sobreposição de imagens? sobreposição de imagens nada mais é do que eu não conseguir distinguir com clareza quem está anteriormente ou posteriormente. Obviamente se obtivermos um conhecimento básico de anatomia poderemos até mesmo driblar essa pedra no sapato ao utilizarmos alguns macetes radiológicos como o sinal da silhueta, mas não estudaremos ele agora. Outra desvantagem é que não é recomendado o uso do raio x para gestantes e são poucos os tons de cinza para caracterizar as estruturas anatômicas.

Marcelo, ainda não entendi a sobreposição de imagens (ou estruturas). Observe a imagem abaixo:

No interior do círculo vermelho temos uma lesão radiopaca. Mas, você, iniciante, poderia dizer em qual dos lobos pulmonares essa lesão se encontra? Não ne... Pois é. Isso se chama sobreposição de imagens. Não só isso mas ao observarmos o coração, a coluna vertebral, a aorta, enfim, as estruturas torácicas, você, caso não tenha o mínimo de anatomia básica não saberia dizer quem está na anteriormente ou posteriormente ao que. De formas que para compensar essa desvantagem de sobreposição de imagens, pode-se pedir mais de uma incidência para o exame, como, por exemplo, uma radiografia de perfil, como a imagem abaixo demonstra:

A lesão dessa figura acima é a mesma da primeira figura que eu havia mencionado acima e desafiado os iniciantes a dizer qual lobo pertencia aquela lesão. Essas incidências ficam mais perceptíveis para os estudantes nas radiografias de tórax, porém, podemos utilizar outras incidências para outras regiões do corpo.

OBS: Um princípio radiológico IMPORTANTÍSSIMO é o princípio da contralateralidade. Ou seja, se você visualiza uma lesão do lado direito, no corpo do paciente, ela encontra-se no lado oposto. Como é Marcelo? Agora embaralhou tudo. Se explique homem! Calma... Eu vou explicar. Vamos, para efeito didático, utilizar a mesma imagem que eu coloquei acima:

Observe quando vemos a lesão radiopaca, a vemos no exame do lado esquerdo. Então é natural pensar, essa lesão está no pulmão esquerdo do paciente, ne? ERRADO. Está no pulmão direito. É isso que eu quero dizer com princípio da contralateralidade. Na verdade esse princípio nada mais é do que um raciocínio lógico ao posicionarmos o paciente para realizar o exame. Não só nos raios X, mas na radiologia como um geral.

O filme radiográfico é colocado em um chassi, que é posicionado de acordo com o paciente e a técnica a ser empregada. O filme radiológico possui átomos fotossensíveis que ao serem expostos ao raio x ficam sensibilizados e a imagem poderá ser gerada e posteriormente adquirida.

Chassis

Filme Radiográfico (que devem ficar dentro do chassi)

Aparelho de Raio X

Tomografia Computadorizada

A TC possui como veículo produtor de imagens ou de aquisição de imagens, os raios X. Porém, as vantagens principais da TC em relação aos raios X convencionais é que a TC permite a realização de cortes axiais e transversos, bem como esses cortes podem ser remontados em computador (tomografia COMPUTADORIZADA) para termos outros planos de avaliação da imagem. Além do mais, temos uma resolução de imagem bem superior, afinal de contas, aqui contamos com 250 tons de cinza. Podemos, ainda, comparar a TC com a RM. No caso, a tomografia é mais rápida para adquirir imagens do que a ressonância, porém, utiliza radiação, sendo esse, um ponto extremamente negativo, além do que, quando comparado com a ressonância, existe um grau de definição melhor na ressonância. Obvio, essa regra possui algumas exceções, como o tórax. O tomógrafo emite raios X que praticamente fazem cortes em torno do paciente, girando, em que sensores posicionados na máquina captam esses dados e transferem para o computador.

Tomógrafo

Cortes adquiridos por TC

Funcionamento básico de um tomógrafo

No caso, ainda falando da tomografia, possuímos JANELAS para avaliação de imagens. Como já mencionadas na postagem de introdução, temos janelas de partes moles, óssea, mediastinal e pulmonar. Cada uma com suas respectivas avaliações que serão descritas em outras postagens. De maneira geral, observe as quatro imagens abaixo:

Janela Óssea

Janela de Partes Moles

Janela mediastinal (à esquerda) e Janela pulmonar (à direita)

Observem que cada uma dessas janelas isolam uma área determinada a ser estudada.

Ressonância Magnética

Como o nome sugere, a ressonância magnética tem como princípio de aquisição de imagens o magnetismo. Utilizamos o íon hidrogênio (por ser o mais abundante em nosso corpo) e através de energia entre níveis energéticos dos spins desse íon podemos adquirir imagens radiológicas. Resumidamente temos uma estrutura a ser observada, que é submetida a estímulos magnéticos e emite uma resposta a esse estímulo. Lembra do TR e TE? que tal compreendê-los melhor agora?

TR (Tempo de repetição) - Como o nome sugere, é o intervalo entre pulsos excitatórios sucessivos no tecido.

TE (Tempo de eco) - Novamente, como o nome já nos sugere, é o intervalo entre o pulso excitatório e amplitude máxima desse sinal na RM, ou, em outras palavras, o tempo decorrido entre os pulsos excitatórios em que o pico dos spins de hidrogênio é recebido pelo aparelho.

Precisamos de tempos de repetição adequados e com certa frequência para podermos captar e adquirir melhores imagens. Mas Marcelo, eu lembro que você me disse que as ponderações surgem a partir desses tempos. Como saber o que é um TR curto ou longo e como saber o que é um TE curto ou longo? Geralmente temos um TR curto quando o mesmo varia de 300-600 ms e um TR longo quando está, em média, acima de 2000 ms. Já o TE encontra-se curto quando está de 10 a 25ms e longo quando encontra-se acima de 60. Imagens em T1 fornecem mais detalhes ANATÔMICOS e as ponderações em T2 são melhores para detectar lesão em virtude dos sinais de intensidade que ambas as ponderações apresentam frente a eventos patológicos. Por que? Porque ao lembrarmos de patologia básica, reações inflamatórias cursam com quatro eventos: Dor, Calor, Rubor e EDEMA. A água em T2 é hiperintensa. Entenderam agora onde queremos chegar? Processos patológicos, inflamatórios ou não, que cursem com edema, podem ser visualizados na ressonância magnética em T2.

Obs 1: A ressonância não consegue detectar de maneira clara e plena sinais emitidos por vasos de grande calibre, caso não haja contraste. São os chamados flowvoids.

Obs 2:  Como a gordura apresenta hiperssinal tanto em T1 quanto em T2 e o edema (um dos componentes da reação inflamatória) também, uma técnica que pode ser usada para que o radiologista não confunda determinada região com uma lesão é a chamada técnica de supressão de gordura. Nesse caso, temos a supressão de intensidade da gordura, deixando-a hipointensa.

As principais vantagens observadas na ressonância é o não uso da radiação (raios X), bem como é um exame que possui um leque de escolhas para aquisição de imagem muito grande. Mas em contrapartida, é bem mais cara que a TC, mais demorada e ocupa um espaço relativamente maior.

Ultrassonografia

O que nos chama atenção no quesito explanação sistemática são os efeitos sonoros que determinadas lesões ou patologias podem vir a gerar. As duas principais são a SOMBRA ACÚSTICA e o REFORÇO ACÚSTICO. 

Imagine que você é uma onda ultrassonora e vai viajar até a vesícula biliar. Certo, eu vou chegar lá na vesícula e a minha missão é gerar uma onda sonora, correto? correto. Porém, se por alguma eventualidade tivermos um obstáculo que faça com que você não consiga passar como um cálculo biliar. E aí? o que vai acontecer? 

Imagine que ocorre a mesma coisa com a luz. Temos uma fonte de luz vinda de uma lanterna, que está jogando raios luminosos e que por ventura você coloca um objeto na frente dessa lanterna. Vai se formar uma sombra, correto? é o mesmo princípio aqui. 

Quando o som bate em uma estrutura sólida como um cálculo (seja no rim ou na vesícula) ele tende a formar uma sombra acústica. O som não consegue passar adequadamente por ali. Ou seja a sombra acústica ocorre quando um feixo de ultrassons tem no meio do seu trajeto uma estrutura que é muito densa. Como o som não consegue passar adequadamente, forma-se uma zona hipoecóica (uma sombra) posteriormente ao obstáculo. 

Já o contrário é verdadeiro. O reforço acústico ocorre quando a atenuação do ultra-som é menos intensa do que o esperado ou quando a área a ser estudada possui uma condução melhor para o som. Como isso é possível? Imaginemos que você é uma onda ultrassonora que vai até o ovário de uma paciente. Lá, temos um cisto simples de ovário. Muito provavelmente essa onda ultrassonora, no caso você, vai passar lá tranquilamente, com certa impedância, obvio, mas vai conseguir passar. O que ocorre se, do nada, você, uma onda ultrassonora, passando por uma região sólida ou semisólida dá de cara com um cisto simples? oras, o cisto é basicamente composto por líquido, então, já que o líquido favorece mais a passagem do som que o sólido, ocorre uma atenuação menos intensa que o esperado, ou seja, a onda passa melhor e mais rápido. Mas esse reforço acústico pode ser achado facilmente em uma bexiga cheia de água também, de formas que a água surge como um reforço acústico natural. Aqui, temos uma área hipoecóica e imediatamente atrás uma zona hiperecogênica

Observe a sombra acústica circulada em vermelho (vesícula biliar com um cálculo biliar)

Novamente, vesícula biliar com cálculo biliar (observar a sombra acústica circulada em vermelho)

Bexiga e reforço acústico (bladder = bexiga)

O ultrassom possui como principais vantagens ser um método não invasivo que permite a avaliação em tempo real do objeto a ser estudado, bem como não apresenta efeitos nocivos pois não usa radiação ionizante. Pode verificar o fluxo através do efeito doppler (que não será explicado no momento) e é padrão ouro para vísceras ocas (vesícula biliar). Em contrapartida precisa de um médico altamente especializado para executar o exame, que domine a técnica adequada e possua conhecimento adequado para interpretar o exame. Além do mais, existem limitações quanto a regiões a serem estudadas pelo ultrassom, apesar do seu custo ser baixo.

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